予約フォーム入力の際のご注意
（１）
メール予約は1週間後から受付します。
（２）
日曜日・祝日・金曜日は休診です。
曜日を再度確認の上で入力をお願いいたします。
（３）
予約完了の返信は原則としてメールで行っております。
アドレスの入力間違いにご注意ください。
携帯電話のアドレスを指定された場合は、
PCからのメール着信を許可する様に設定をお願いいたします。
お名前
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ヨミガナ
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ご住所(初診の方)
診察番号(再診の方)
ご連絡先 ＴＥＬ
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返信用アドレス
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ご希望日程
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（第1から第3希望まで選択してください。休診日や時間外の入力はお控えください）
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主な症状（簡単にご記入ください）
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